Manifestaciones clínicas:
Dentro de las reacciones alérgicas al látex debemos diferenciar dos grandes grupos:

• Urticaria alérgica de contacto: es una reacción de hipersensibilidad tipo I y por tanto, inmediata. Los antígenos son determinadas proteínas del látex natural y los anticuerpos son IgE. La clínica típica consiste en la aparición de habones evanescentes y muy pruriginosos pero en ocasiones puede llegarse a producir angioedema, síntomas sistémicos, anafilaxia e incluso muerte.
  
• Eccema alérgico de contacto: es una reacción de hipersensibilidad tipo IV o retardada. Los antígenos generalmente no derivan del látex sino de los productos que se añaden a las gomas durante su procesamiento industrial. Está mediada por células T y no por Ac. Las manifestaciones clínicas se caracterizan por la aparición de un eccema en las zonas en contacto con la goma que, aunque pueden generalizarse, rara vez ocasionan síntomas sistémicos. De forma excepcional, el propio látex puede desencadenar reacciones de este tipo (3) .

Al margen de estos procesos, el uso de guantes de látex provoca con frecuencia la aparición de eccemas irritativos de contacto, con clínica similar a los anteriores aunque sin mediar ningún mecanismo inmunológico y generalmente limitados a la zona del contacto. La sudoración, la maceración y el polvo contenido en los guantes para evitar su adherencia favorecen estos procesos.

Centrándonos en la clínica de la urticaria de contacto, sus manifestaciones se clasifican en cuatro estadíos de aparición progresiva:

• Estadio I : urticaria localizada en la zona de contacto. Se inicia segundos o minutos tras el contacto, casi siempre menos de una hora. Este tiempo se va acortando a medida que se repiten los episodios. Comienza con prurito seguido de lesiones eritemato-edematosas que cesan 30- 60 minutos después de retirar el agente con látex.
  
• Estadio II : urticaria generalizada. Los síntomas se extienden más allá de la zona del contacto.
  
• Estadio III : aparición de síntomas sistémicos oculares (prurito, inyección conjuntival, lacrimeo, quemosis, edema), respiratorios (asma), gastrointestinales (nauseas, vómitos) o cardiovasculares ( hipotensión, taquicardia).
  
• Estadio IV : shock anafiláctico.

La mayor parte de las urticarias no pasan del estadío I pero si el contacto es prolongado o repetido o bien se produce a través de mucosas, el riesgo de generalización aumenta. Se calcula que un tercio de casos llegan al estadio III y muy pocos al IV (4) . También se puede llegar al estadío III sin pasar por los previos cuando la exposición es aérea, provocada por la vehiculización de antígenos en el polvo de los guantes, sin contacto directo con el látex (5).

Reacciones cruzadas:
Estadísticamente, la sensibilización a diversas frutas (plátano, kiwi, castaña, papaya, aguacate) en pacientes alérgicos al látex es superior a la de la población general. Este hecho ha animado al estudio de las posibles reacciones cruzadas entre ciertas plantas y látex. En algunos casos se han identificado homologías estructurales entre proteínas de ambos grupos:

• Hev b 1 y papaína de la papaya (15).
• Hev b 5 y proteínas del kiwi, de la patata y de la remolacha azucarera (16,17).
• Hev b 7 y patatín de la patata (18,19).
• Hev b 8 y otras profilinas.

En otros casos la reactividad cruzada se ha demostrado en el laboratorio poniendo en contacto anticuerpos frente al látex con antígenos de las sustancias sospechosas. Así se han comprobado las reacciones cruzadas entre látex y pólenes de gramíneas, olivo y ambrosía (20) .

De todo esto podemos extraer varias conclusiones prácticas:

1. En todo paciente con sospecha de UACL debemos interrogar sobre la existencia de reacciones adversas tras ingesta o inhalación de las sustancias antes referidas, ampliar el estudio diagnóstico para confirmarlas y aconsejar debidamente respecto a ellas.
   
2. Podemos encontrar Ac positivos frente al látex en personas sin clínica de UACL e incluso sin contacto previo con el mismo.

Estudio de las U.A.C.L.: Métodos diagnísticos:
El estudio de estos procesos se basa en tres pilares: historia clínica, pruebas in vivo y pruebas in vitro.


Historia clínica:
Nos permite establecer un diagnóstico de sospecha que posteriormente habrá que confirmar con las pruebas de laboratorio. Debemos interrogar sobre la exposición repetida a productos de goma ya sea por motivos profesionales (trabajadores sanitarios o de la industria de fabricación de látex) o quirúrgicos (intervenciones repetidas), sobre antecedentes de atopia o eccema de manos y también sobre alergia a frutas. Además hay que preguntar sobre el tipo de síntomas tanto cutáneos como extracutáneos así como por la localización de las lesiones.


Pruebas in vivo:
Prueba de punción o prick test : consiste en la colocación de una gota de extracto de látex en la piel del antebrazo, realizando posteriormente una puntura con una lanceta especial y leyendo el resultado a los 15 o 20 minutos. Se utiliza como control positivo histamina y como control negativo suero salino y se considera positivo la aparición de una pápula de 3mm de diámetro respecto al control negativo. Se considera el mejor método diagnóstico de alergia al látex (21) por su gran especificidad y su bajo riesgo, a pesar de lo cual hay casos descritos de reacciones anafilácticas (22) . El principal problema de esta técnica es la existencia de diversos extractos de látex, lo cual hace que la sensibilidad a la prueba varíe según el extracto empleado. Actualmente, en Europa disponemos de un extracto estandarizado (Stallergenes, Fresnes, Francia) con una sensibilidad en torno al 88% (23) . Cuando el prick es negativo pero hay sospecha clínica de alergia, debemos recurrir a otros métodos para descartar falsos negativos.

• Prick by prick: es una variante del anterior que consiste en colocar en la piel un cm de guante de látex y realizar la punción.
  
• Test de uso : consiste en poner a la piel del paciente en contacto directo con el látex. Tras humedecer las manos, se coloca en una un guante de latéx y en la otra uno de vinilo que actuará como control. Ambos se retiran al cabo de 15 minutos y se espera durante una hora la aparición de lesiones habonosas, aunque generalmente aparecen en los primeros 20 minutos (24) . Para evitar las aparición de reacciones graves es prudente comenzar aplicando un dedil antes de colocar el guante entero. La prueba es positiva en prácticamente el 100% de alérgicos al látex pero dado el riesgo de anafilaxia, no debe realizarse en pacientes que hayan presentado reacciones sistémicas o urticarias muy extensas.
  
• Rubbing test : consiste en frotar suavemente un guante de látex durante 30 segundos sobre la piel del antebrazo previamente humedecida y esperar la posible aparición de habones durante una hora. Es una prueba muy fiable y con menos riesgo que la anterior (25) .

Pruebas in vitro:
Son más seguras pero menos sensibles:

• Test de liberación de histamina : tras la estimulación con el alergeno, se mide la histamina liberada por los basófilos que llevan fijada IgE especifica frente a él. A pesar de tener una buena sensibilidad, está cayendo en desuso sustituida por la siguiente prueba que comentaremos.
  
• Determinación de IgE específica : se considera positiva cuando supera 0.35KU/L, aunque la sensibilidad y especificidad dependen del método utilizado para su determinación. El más generalizado es el CAP, con una sensibilidad próxima al 90%, mayor que la del resto, pero con una especificidad baja sobre todo en pacientes atópicos y alérgicos a frutas. Otras técnicas como RAST; AlaSTAT o ELISA tiene sensibilidades del 80% o inferiores. En este sentido, un trabajo realizado con 117 pacientes con historias clínicas positivas al látex y 195 con historias clínicas negativas mostraron una sensibilidad del 75% y 78% y una especificidad del 91% y 94%, para los métodos CAP y AlaSTAT, respectivamente ( 26 ) (Tabla II). Cuando estos pacientes se clasificaron en función del resultado obtenido con la prueba cutánea, la especificidad del método CAP aumentó hasta valores similares al AlaSTAT (Tabla II). En otro estudio se compararon también ambos métodos empleando muestras de suero de 83 pacientes alérgicos al látex y 60 no alérgicos. Los resultados de sensibilidad y especificidad obtenidos en las dos técnicas fueron consistentes a los descritos anteriormente ( 27 ) (Tabla II). También puede utilizarse inmunoelectroforesis, inmunobloting e inmunospot pero estos sistemas son caros para su utilización rutinaria (28) . Recientemente se están investigando nuevos métodos con resultados prometedores. El enzimoinmunoensayo (EIA) ha conseguido una sensibilidad del 100% con especificidad del 97.5% en un estudio de 99 pacientes (29) . Kutting y col. (30) han desarrollado un método semicuantitativo (Allergodip test) que alcanza una sensibilidad del 91% y es fácil y barato de realizar.

Epidemiología:
Existe en la literatura gran cantidad de estudios epidemiologicos sobre la sensibilización al látex realizados en diferentes grupos de individuos, tanto en población general como en sujetos de riesgo. Los resultados, sin embargo, presentan gran variabilidad debido, quizás, a cuestiones de diseño. Por un lado, la determinación de IgE específica en sujetos sin sintomatología clínica no significa necesariamente la identificación de alergias al látex. Por otra parte, las pruebas de laboratorio diseñadas para una aplicación clínica muchas veces no se realizan correctamente en los estudios de cribado poblacional (12) . Además, al no existir una técnica patrón de referencia, pueden producirse variaciones en cuanto a la sensibilidad y especificidad obtenidas, provocando desajustes en la estimación de resultados positivos y dando lugar a una sobreestimación de la prevalencia. Otro aspecto importante a tener en cuenta en la realización de estudios poblacionales es que se realizan en una única medida puntual, lo cual puede dar lugar a una subestimación de la prevalencia al perder la posibilidad de analizar a sujetos sensibilizados que no están disponibles (12) .

El grupo de individuos que presenta una mayor incidencia de sensibilización son los enfermos con espina bífida, debido principalmente al alto número de operaciones quirúrgicas a las que se ven sometidos y al contacto frecuente y directo con objetos fabricados con látex (catéteres, etc). Los valores de prevalencia estimados presentan gran heterogeneidad, oscilando entre el 9,7% obtenido en un grupo de 93 pacientes (31) y el 64,5% determinado en un grupo de 76 individuos (32) . Otros estudios han mostrado frecuencias del 47% y 40,5% en colectivos de 177 y 148 pacientes, respectivamente (33, 34) .

En población general, la incidencia de la sensibilización al látex se ha analizado en diferentes trabajos. En un estudio de determinación de IgE específica realizado en Estados Unidos mediante la técnica de AlaSTAT, en una muestra de 1000 voluntarios donantes de sangre se estimó una prevalencia del 6,4% ( 35) . Otro estudio realizado con 1997 donantes mediante la técnica AlaSTAT en el que se utilizaron tres laboratorios diferentes mostró valores de prevalencias comprendidos entre el 5,4% y el 7,6% (36) . Un estudio realizado en Gran Bretaña con donantes de sangre mostró tasas de prevalencia del 4% en invierno y del 7% en verano, aunque en este caso se encontraron ciertas reacciones cruzadas entre la alergia al látex y la alergia al polen (37) . Sin embargo, es necesario resaltar que en estos estudios se puede estar realizando una subestimación de la prevalencia, habida cuenta de que en este grupo de población general pueden haberse excluido sujetos del ámbito sanitario, donde la incidencia es superior.

Uno de los medios donde la incidencia de la alergia al látex ha ido cobrando una mayor relevancia en los últimos años es el laboral y especialmente en trabajadores del entorno sanitario. En este sentido, estos trabajadores cada vez son más dependientes de los guantes de látex para prevenir la infección de determinados agentes infecciosos, principalmente el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), el virus de la hepatitis B, etc. Adicionalmente, la exposición al látex de trabajadores sensibilizados también puede conducir al desarrollo de síntomas diferentes a la urticaria, como la rinoconjuntivitis, asma e incluso anafilaxis (38-40) . En estos colectivos estudiados, se han descrito índices de prevalencia ligeramente superiores a los de la población general. Estudios realizados con trabajadores de atención sanitaria han mostrado una incidencia de sensibilización entre el 8 y el 12% (39,41) . Además se ha observado que entre estos trabajadores, una proporción variable presentan signos de alergia al látex. Así un estudio realizado con trabajadores de hospital en Bélgica mostró que un 54% de los sensibilizados presentaban asma por látex (42) . También se ha observado una mayor prevalencia de trabajadores sensibilizados entre aquellos que presentan una mayor exposición a los guantes. En un estudio realizado en Canadá se detectó una prevalencia del 10% de alérgicos al látex, por un 3% de sujetos atópicos (43) . También se han observado tasas de sensibilización al látex de hasta el 11% en actividades profesionales expuestas al látex pero no relacionadas con la salus (44-46).

Profilaxis:
Como ya apuntábamos previamente, la posibilidad de obtener látex libre de alergenos por manipulación genética parece aún muy lejana. Por tanto, nuestros esfuerzos deben centrarse en conseguir productos de caucho con baja capacidad alergénica o utilizar sustancias alternativas.

Aunque prácticamente no se han tomado medidas para regular la fabricación de productos de caucho fuera del ámbito sanitario, al menos dentro de él sí existe una creciente preocupación por el tema. Se han realizado estudios comparativos entre diferentes tipos de guantes de látex que arrojan interesantes resultados:

• El polvo del interior de los guantes contribuye a concentrar y volatilizar los alergenos (47) .
  
• Existen diferencias notables entre las distintas marcas comerciales respecto a su poder antigénico. En Finlandia, Yuninger y cols compararon 71 marcas mediante inhibición RAST y encontraron una antigenicidad hasta 3000 veces mayor en unos guantes respecto a otros (48) .
  
• En los países menos desarrollados que utilizan productos de látex reciclado, la prevalencia de alergia al látex en niños con espina bífida es bastante menor que la de nuestro entorno (49) .
  
• Hasta ahora se pensaba que la cantidad de proteínas totales estaba en relación directa con la capacidad alergénica y se habían utilizado diversos procedimientos de lavado de las mismas para disminuir la antigenicidad (50) . Recientemente, Brehler y col. han puesto en entredicho esta relación así como la utilidad de los métodos de disminución de la cantidad de proteínas del caucho (51) .

Tanto la Food and Drug Administration (FDA) en EEUU como el European Committe on Standarization (CEN) tratan de elaborar una normativa aplicable a los guantes de uso médico. Mientras tanto, algunas medidas o recomendaciones relativamente sencillas podrían ser de utilidad no solo para evitar el desarrollo de UACL en pacientes ya sensibilizados sino también para disminuir el riesgo de sensibilización de las personas expuestas al látex.

• Los pacientes deberían portar algún distintivo informando de su condición de alérgicos. En caso de necesitar guantes, deben recurrir a los de vinilo. Si van a ser intervenidos quirúrgicamente, debe prepararse un quirófano libre de látex (esta posibilidad ya es real en algunos hospitales españoles aunque el riesgo nunca llega a ser nulo). La conveniencia del uso preventivo de corticoides y antihistamínicos no está clara (52) . Respecto al látex no médico, existen por ejemplo chupetes de silicona y preservativos femeninos sin látex pero dado lo ubicuo de este producto, es difícil evitar totalmente el contacto. Es conveniente que los pacientes tengan a mano medicación adecuada para resolver una posible reacción de hipersensibilidad.
  
• Las personas expuestas deben utilizar guantes de bajo poder alergénico. Sería conveniente regular el etiquetado de éstos productos informando sobre sus características. En niños con espina bífida es conveniente utilizar guantes de vinilo.
  
• Proporcionar a los trabajadores programas de educación y materiales de capacitación sobre la alergia al látex (53) .
  
• Examinar periódicamente a los trabajadores de alto riesgo para determinar si existen síntomas de alergia al látex. La detección de síntomas en una etapa temprana y la transferencia de trabajadores sintomáticos de zonas expuesta son medidas esenciales para prevenir efectos a largo plazo (53) .

Aunque actualmente los esfuerzos se centran en la profilaxis, se están también realizando numerosos estudios para conseguir un tratamiento etiológico eficaz mediante inmunoterapia.

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