Palabras clave:
Plomo, marcadores biológicos, laboral.

Keywords:
Lead, biological markers, occupational.

Introducción:
El plomo, pese a ser un elemento al que no se le conoce función fisiológica alguna, ha estado presente en el organismo humano desde tiempos remotos, ya que por su fácil metalurgia, fue uno de los primeros metales conocidos por el hombre (1) . Es, quiza, el metal con mayor interés toxicológico. En el 7.000-5.000 a.C. ya lo utilizaban los egipcios. Se empleó en los jardines colgantes de Babilonia para impermeabilizar los suelos de las terrazas. Vitrubio indicó en su De architectura los riesgos de su uso. El riesgo tóxico que suponía su manufactura hizo que se equiparara el trabajo en minas y fundiciones de plomo con la pena de muerte, y se reservara como castigo a los más graves crímenes. En el siglo I, Dioscórides describió el cólico y la parálisis saturninos (2) . Muchos años más tarde, el insigne médico italiano B. Ramazzini (1633-1714), considerado por muchos como el padre de la Medicina del Trabajo, describe en su libro " De Morbis Artificium Diatriba ", las enfermedades que adquirían los ceramistas y los pintores. En nuestro país el Dr. Vicente Mitjavila, de la Real Academia Médico-Práctica de Barcelona, publicó, en 1791, un libro titulado " De los daños que causan al cuerpo humano las preparaciones del plomo, ya administradas como medicina, ya mezcladas fraudulentamente con los alimentos de primera necesidad ”. Se da un remedio fácil, e inteligible a toda clase de gentes, para saber si el vino, pan, etc., están adulterados con plomo (1) . En la historia de la toxicología industrial, es de remarcar el tratado de Tanquerel des Planches Traité des Maladies du Plomb ou Saturnisme (1839) que recoge la descripción clínica de más de 1000 casos de intoxicación, y cuyos datos siguen teniendo vigencia en nuestros días (3).

El uso de los compuestos alquílicos como detonantes de gasolinas ha convertido al plomo en uno de los mayores riesgos tóxicos ambientales de nuestra época a pesar de las medidas tomadas a favor de la gasolina sin plomo desde los años 80. Hay que señalar que la población no expuesta al plomo por razones laborales está más o menos en contacto continuo con este metal a través de la alimentación habitual o el ambiente urbano, sin que en ninguna de las poblaciones adultas estudiadas, la concentración media de plumbemia alcance el nivel de 30 µg/100 ml. En los últimos años se ha constatado un aumento del número de estudios sobre efectos del plomo en población general expuesta a bajas concentraciones (4) . La mayor cantidad de plomo presente en el aire procede de la actividad humana. Aproximadamente el 90% del plomo presente en la atmósfera de las ciudades, proviene de procesos industriales y de la combustión de la gasolina (1).

Se considera trabajador expuesto al riesgo de plomo a todo trabajador con unos niveles de plumbemia o que durante más de 30 días al año ejerce su actividad laboral en un ambiente con una concentración de plomo superior o igual a la indicada en la TABLA I y FIGURA 1 , referido a 8 horas diarias y 40 semanales.

El nivel de acción del Plomo en sangre o de plomo en aire es, aquel a partir del cual debe adoptarse una vigilancia biológica de los trabajadores afectados, referido a 8 horas diarias y 40 semanales.

Los valores límite de exposición no deben, en ningún caso, ser superados y a partir de los cuales debe alejarse al trabajador del puesto habitual y de la exposición en general. El valor límite de la concentración ambiental de plomo es el indicado la TABLA I y FIGURA 1 , referido a 8 horas diarias y 40 semanales (8).

Es imposible hacer una relación exhaustiva de todas las industrias u operaciones que constituyen fuentes de exposición laboral.

En función de las características físico-químicas del plomo, vías de entrada, intensidad de exposición, duración, etc se pueden clasificar las actividades según se describe en la TABLA II. Así se puede considerar que las actividades de mayor riesgo son aquellas en las que el plomo metálico o inorgánico es calentado y se forman aerosoles y humos en grandes cantidades (9) .

Tabla I:
Criterios de valoración según el reglamento para la prevención de riesgos de 1986 (Tomado de (5,6) )

* 30 µ g/100 ml en el caso de las mujeres en periodo fértil.
** Se adopta este nivel de plumbemia en base a la propuesta de la Directiva de agentes químicos. Quedando sin especificar en el reglamento.
*** 80 µ g/100 ml siempre que el valor de la Protoporfirina zinc (ZPP) en sangre sea inferior a 20 µ g/g de hemoglobina .

Figura 1:
Aplicación del reglamento del plomo (B.O.E. 24/4/86 y 3/6/86) (T omado de (7) )

Toxicocinética del plomo inorgánico:

Vias de penetración

• Vía respiratoria : Es la vía de entrada más importante, penetrando por inhalación de vapores, humos y partículas del polvo. En la inhalación influyen, la concentración ambiental de plomo, el tamaño de las partículas, la ventilación pulmonar, y las características físico-químicas del compuesto.
  
  
• Vía oral : Constituye la segunda vía de entrada, en importancia, de plomo en el organismo. Las partículas de polvo de plomo son ingeridas directamente a través de las manos, alimentos, bebidas o cigarrillos contaminados en el ambiente de trabajo. No respetar las reglas de higiene en el lugar de trabajo (comer, beber o fumar), así como deficiencias en la higiene personal y/o deficiencias en las instalaciones sanitarias en la empresa pueden tener como consecuencia una entrada importante del tóxico por esta vía.
  
  
• Vía cutánea : La absorción por esta vía es débil en el caso del plomo inorgánico al contrario que en el del plomo orgánico.  

Distribución y almacenamiento en el organismo.
Una vez que el plomo pasa a sangre se establece un intercambio dinámico entre los diferentes tejidos a los que el plomo se dirige. Estudios científicos realizados sugieren un modelo de tres compartimentos que permite explicar la distribución del plomo en el organismo humano (10) (FIGURA 2).

Tras la inhalación o ingestión, el plomo absorbido pasa a sangre, desde donde se distribuye a los diferentes compartimentos. El 95 % del plomo sanguíneo está unido a los eritrocitos. El segundo compartimento lo constituyen los tejidos blandos. Entre los tejidos blandos, la mayor cantidad de plomo se encuentra en la aorta, seguida del hígado y el riñón (1).

De entre todos los compartimentos, el esqueleto es quien contiene la gran mayoría (80-90%) del plomo almacenado en el organismo. Una parte del plomo depositado a nivel óseo (tejido óseo trabecular) se encuentra en forma inestable, y por tanto fácilmente movilizable en determinadas condiciones (acidosis, decalcificación) y en equilibrio con la sangre. El resto queda almacenado (tejido óseo compacto) y va aumentando progresivamente a medida que continúa la exposición. Comparando las concentraciones de plomo en restos de indígenas precolombinos y el ser humano actual se ha visto que los niveles de plomo en este último son entre cien y mil veces mayores (4).

Tanto los tejidos blandos como la sangre constituyen las unidades de intercambio activo, mientras que el esqueleto constituye la unidad de almacenamiento o de intercambio lento.


Vías de eliminación del plomo absorbido
El plomo absorbido es eliminado principalmente a través de la orina. También es eliminado a través de la bilis, en las heces, la saliva, el sudor, las faneras y la leche.

Tabla II:
Actividades de riesgo. ( Tomado de (8 ) )

Figura 2:
Distribución del plomo. Modelo de los tres compartimentos en el organismo humano, mostrando la vida media en cada uno de ellos. (Tomado de (10) ).

Intoxicación aguda y subaguda:
Es un cuadro tóxico poco frecuente en nuestros días. Los signos de toxicidad se inician horas después de la administración del tóxico. Los síntomas son:

• A nivel del aparato digestivo : cólico saturnino con dolor, vómitos y sialorrea de sabor metálico dulzaino y dolores de vientre con estreñimiento.
  
  
• A nivel del sistema nervioso : encefalopatía saturnina con convulsiones y coma que conduce a la muerte en dos o tres días. También puede presentarse en forma de delirio o psicosis tóxica.
  
  
• A nivel renal : albuminuria, cilindruria, oliguria.
  
  
• A veces hay afectación hepática pudiendo aparecer desde una necrosis hepática hasta una ligera citolisis (11) .

Figura 3:
Correlación de Pb y ZPP en sangre. (Tomado de (12) ).

Intoxicación crónica o saturnismo:
Después de un cierto tiempo de exposición, el plomo puede acumularse en el organismo y afectar principalmente a cuatro órganos o sistemas: hematopoyetico, nervioso, gastrointestinal, y renal. Los síntomas más frecuentes son por este orden: dolor abdominal, fatiga, dolores articulares, irritabilidad, impotencia, depresión, anorexia, mialgias, lumbalgias, temblores, trastorno del ritmo intestinal, pérdida de peso y parestesias (1).

Este es un cuadro relativamente frecuente en su presentación paucisintomática aunque ya no se observa en su forma florida, como por ejemplo el ribete de Burton , difícil de encontrar en la actualidad, que consiste en un ribete de color gris azulado que aparece en la cara externa de la encía superior junto a la raíz de los dientes y que es más marcada a la altura de los molares.

Manifestaciones gastrointestinales:
Las formas crónicas se caracterizan por constipación por hipertonía del intestino grueso. Tras fases de estreñimiento pueden producirse despeños diarréicos.

Puede haber leves molestias abdominales difusas o supraumbilicales que mejoran a la presión. Son muy específicos los cólicos saturninos, que son episodios de agudización del saturnismo, o la respuesta a la absorción de cantidades masivas de plomo. Se relaciona con infecciones, ayuno, intoxicación etílica, etc., capaces de liberar mediante acidosis metabólica grandes cantidades de plomo desde el hueso, produce un dolor cólico periumbilical con linfocitosis relativa.

La hiperclorhidria es prácticamente constante y en algunos pacientes se produce ulcus duodenal.

Alteraciones hematológicas:
El plomo inhibe por lo menos dos de las enzimas pertenecientes a la cadena biosintética de la hemoglobina: el ALA-dehidrasa (ALA-D), produciéndose un aumento de la concentración de ácido D-aminolevulínico(ALA) y el hemosintetasa, bloqueándose la incorporación de ión ferroso al anillo porfirínico. Además, el plomo impide el transporte del hierro al interior de la célula lo que contribuye a dificultar aún más la entrada del metal en el anillo porfirínico; todo ello da lugar al aumento de la concentración de protoporfirina que inicialmente se pensaba era protoporfirina libre. Recientes estudios realizados mediante cromatografía líquida de alta resolución demuestran que, aproximadamente, el 90% de la porfirina presente en la sangre de individuos intoxicados por plomo se encuentra en forma de protoporfirina zinc (ZPP) y sólo una pequeña proporción (< 10%) se encuentra en forma de porfirina libre.

Se han publicado numerosos trabajos en los que se estudia la relación entre la tasa de plomo en sangre y la tasa de zinc-protoporfirina eritrocitaria. En todos ellos se concluye que existe una buena correlación exponencial entre ambos parámetros (FIGURA 3), e incluso la correlación es mejor cuando en lugar de un único valor de plomo en sangre se emplea la media de este parámetro en los últimos tres meses.

La ZPP, al igual que la hemoglobina, permanece en el eritrocito todo el tiempo de la vida de éste; en consecuencia su manifestación está siempre retrasada con respecto a la ingesta de plomo en un lapso de tiempo igual a la vida media de los eritrocitos (tres meses). Es decir, si la plumbemia de un individuo aumenta bruscamente en un momento dado, el efecto sobre la concentración de porfirina eritrocitaria no alcanzará un estado de equilibrio hasta los tres meses (FIGURA 4).

Las alteraciones hematológicas por plomo se producen principalmente por los siguientes mecanismos:

• Inhibiendo la síntesis del Hem en los eritroblastos
• Alteración morfológica de los precursores de los glóbulos rojos
• Efectos sobre los glóbulos rojos circulantes.

Este hecho permite clasificar la anemia saturnina entre las anemias hemolíticas (13).

Produce una anemia microcítica hipocrómica, con reticulocitos y la presencia de eritrocitos con punteado basófilo. Es un signo temprano y se produce la elevación leve de la ZPP . Dada la poca sensibilidad y especificidad del punteado basófilo se ha propuesto la utilización de la determinación de la actividad de la pirimidin-5'nucleotidasa (P5N) en la detección precoz del saturnismo. No obstante, la mayor simplicidad técnica y más rápida realización de la ZPP hacen a esta última más adecuada para la monitorización de comunidades o grupos laborales expuesto al plomo (1) .

Parálisis motoras:
Produce una neuropatía periférica bilateral, estrictamente motora, no dolorosa, afecta a los grupos musculares más utilizados en los miembros y es de evolución paulatina. Un examen electromiográfico podrá revelar una disminución de la velocidad de conducción del impulso nervioso en las extremidades. El cuadro de parálisis es precedido por sensación de debilidad. No sigue la distribución típica de un tronco nervioso determinado, aunque el nervio radial o peroneo son los más característicamente afectados.

Figura 4:
Evolución de la concentración de Pb y ZPP en sangre. (Tomado de (12)).

Encefalopatía saturnina:
Es la manifestación más grave del saturnismo. Es más frecuente en los niños. En los adultos se caracteriza por una evolución crónica e insidiosa con periodos de agudización. Sobre un cuadro demencial con pérdida de capacidad intelectual, con sensación de fatiga, trastornos del sueño, cefaleas, hemianopsia, ataxia, afasia transitoria, etc.

Sistema cardiovascular:
Ha sido descrito el efecto favorecedor del plomo en el desarrollo de afecciones cardiovasculares: hipertensión y aumento de riesgo coronario, entre otros. También se ha encontrado mayor riesgo de mortalidad por enfermedades cardiovasculares en trabajadores expuestos a plomo (14) . Las alteraciones cardiacas pueden producirse por tres mecanismos:

• hipertensión arterial por afectación renal primaria,
• aumento de las resistencias periféricas por alteración de la pared de los vasos sanguíneos,
• por infiltración celular en el tejido específico de conducción

Efectos a nivel renal:
Se distinguen tres fases en la respuesta renal a una exposición prolongada al plomo:

• Primera fase (de duración inferior a un año): caracterizada por la presencia de inclusiones intranucleares del complejo plomo-proteína en las células tubulares, excreción elevada de plomo; no hay todavía perturbación de la función renal.
  
  
• Segunda fase: tras algunos años de exposición las células tubulares han perdido la capacidad de formar inclusiones intranucleares. Los riñones excretan menos plomo y presentan un cierto grado de fibrosis intersticial. La función renal comienza a alterarse.
  
  
• Tercera fase: se produce una nefritis crónica. La lesión es principalmente tubular si bien puede afectar también a nivel glomerular.

En una revisión de estudios sobre nefropatía plúmbica se aportan datos sobre la utilidad de la N-acetil-beta-D-glucosaminidasa urinaria (NAG) como marcador precoz de daño renal, aunque las relaciones de los niveles de plomo en sangre y NAG sean poco consistentes (15) .

Efectos sobre la reproducción:
Especial atención a las mujeres trabajadoras puesto que el plomo puede ser transmitido de la madre al feto por transferencia placentaria estando expuesto a casi la misma concentración de plomo que la madre (16) . A este nivel se ha descrito un aumento de abortos espontáneos, así como el aumento de la tasa de morbi-mortalidad en recién nacidos. En el hombre ha sido observada hipoespermia como efecto del plomo (10,17,18) . También la exposición paterna está asociada con la aparición de abortos (19) .

Efectos carcinogénicos:
Se ha demostrado repetidamente que la exposición al plomo produce cáncer en animales de laboratorio. Siendo clasificada dentro de la categoría A3 según la ACGIH, American Conference of Gobernment Industrial Hygienist (20) . Estudios epidemiológicos han encontrado un aumento significativo para varios tipos de cáncer (estómago, pulmón y vejiga) (19,21) .

Tabla III:
Evaluación del riesgo y niveles de intervención (T omado de ( 8) ).

Evaluación del riesgo:
La empresa está obligada a realizar la evaluación de las concentraciones ambientales de plomo en los puestos de trabajo en los que exista riesgo de exposición. Las muestras serán necesariamente de tipo personal y serán efectuadas de manera que permitan la evaluación de la exposición máxima probable del trabajador o trabajadores, teniendo en cuenta el trabajo efectuado, las condiciones de trabajo y la duración de la exposición. El control ambiental será efectuado con una periodicidad que viene indicada en la TABLA III.

El Consejo Nacional de Investigación de los EE.UU. (N.C.R.) ha clasificado los marcadores biológicos en tres tipos: marcadores de exposición, de efecto y de susceptibilidad genética individual.

Los indicadores de exposición revelan el grado de exposición y los indicadores de efecto detectan las alteraciones que se verifican en el órgano crítico a continuación de la absorción.

Tabla IV:
Toma de muestras y análisis de plomo ambiental mediante espectrometría de absorción atómica (según norma I.N.S.H.T HA-2122) (Tomado de (7) )

Indicadores de exposición:


Plumbemia (Pb-B)
En la práctica este test se revela como el medio más útil para evaluar el grado de exposición del individuo al plomo. Siendo la plumbemia un indicador válido para revelarnos el grado de exposición reciente, no lo es sin embargo para informar sobre la carga corporal o cantidad de plomo acumulado en el organismo, ni sobre la intensidad de las alteraciones metabólicas.

En la exposición, el nivel de plumbemia alcanza rápidamente un valor meseta, mientras que la cantidad de plomo almacenado en el organismo puede continuar aumentando. Alejado el trabajador de la exposición, el nivel de Pb-B disminuye aunque el metal acumulado en el organismo puede seguir ejerciendo su acción tóxica durante un tiempo. En cuanto a la interpretación del valor Pb-B en relación al Pb-ambiental (Pb-A) hay que tener en cuenta que el grado de absorción depende de diversos factores como el tiempo de exposición, el grado de actividad física (volumen de aire inspirado), el tamaño de las partículas de plomo, la higiene personal y hábitos nocivos en el trabajo (fumar, comer, beber) y la sensibilidad individual (variaciones metabólicas), entre otros. Esto explica la posibilidad, recogida en una serie de predicciones (22) , de encontrarnos con casos de diferentes niveles de Pb-B frente a una misma concentración ambiental de plomo. La plumbemia se expresa en µg/100 ml de sangre, a pesar de que sería preferible expresarlo por volumen de hematíes, ya que el 95% del plomo sanguíneo está fijado a los glóbulos rojos. Es posible que en el futuro pueda realizarse la dosificación del plomo plasmático que representa sin duda el plomo circulante difusible en los tejidos, en lugar de la cantidad de plomo sanguíneo total (13) . La plumbemia se determina por espectroscopia de absorción atómica. Así la toma de muestras y análisis de plomo en sangre y de plomo ambiental se realiza mediante espectrometría de absorción atómica como se muestra en las TABLAS IV y V.

Plumburia (Pb-U)
La correlación entre los niveles de Pb-U y Pb-B para valoraciones individuales no es muy buena en razón de la fluctuación de la plumburia en el tiempo. La plumburia se expresa en µg/g de creatinina o en µg/l de orina de 24 horas. La plumburia se determina por métodos de absorción atómica. El valor normal de Pb-U es inferior a 50 µg/g de creatinina. Las variaciones diuréticas individuales y el riesgo de contaminación externa de la muestra hacen que esta prueba sea poco indicada para medir la exposición.


Plumburia provocada
Se realiza mediante sustancias quelantes del plomo como EDTA, Na 2 Ca o por el ácido dimercaptosuccínico. Actualmente es el mejor indicador de la carga corporal total del plomo. Depende directamente del depósito activo del metal en los tejidos blandos y en la trabécula ósea, siendo la medida más directa del “pool” de intercambio rápido del plomo en el organismo. Se utiliza como medio diagnóstico y tratamiento en la intoxicación aguda, así como medio diagnóstico en las manifestaciones crónicas atribuibles al plomo y que se presentan como casos dudosos. Sin embargo, tanto por su elaborado procedimiento como por el riesgo que entraña, su uso queda estrictamente reservado al ambiente hospitalario.

Rayos X fluorescentes:
En los últimos años se ha incrementado el interés por descubrir y validar nuevos marcadores biológicos que ayuden a entender mejor los mecanismos de toxicidad del plomo.

Se utilizó la decidua dental en niños para medir exposición pasada al plomo. Sin embargo, este biomarcador no es práctico, ya que los dientes no están disponibles en todas las poblaciones o en todas las edades y la acumulación del plomo en ellos varía a través de la vida (4).

El tejido óseo se ha utilizado para estudiar la exposición acumulada. Antes, las mediciones de plomo en hueso eran posibles sólo por biopsia; hoy, la tecnología actual permite medir el plomo en hueso mediante técnicas inocuas y relativamente confiables.

La concentración de plomo en hueso es un biomarcador tanto de dosis interna como de dosis biológica efectiva. Por otra parte, es un marcador que bajo situaciones de alta movilidad de plomo puede correlacionar bien los niveles de plomo en plasma, considerados como la fracción más biodisponible.

El plomo en hueso constituye una alternativa como biomarcador para efectos crónicos y para aquellos sobre los cuales hay controversia cuando se usa otro tipo de biomarcadores; también es un complemento del uso de plomo en sangre completa, el cual, aún con su problema de temporalidad, es más útil para la vigilancia epidemiológica laboral y otro tipo de efectos.

Los avances en la instrumentación han permitido la medición in vivo del plomo óseo, mediante la técnica de rayos X fluorescentes (RXF), la cual ofrece ventajas sobre otras técnicas para la estimación de plomo en hueso, como la quelación con EDTA. La medida no es invasiva, tampoco dolorosa y requiere muy poca exposición a la radiación; se considera equivalente a una exposición de diez minutos al sol y a menos del 10% de una radiografía de tórax (4).

Existen dos técnicas principales de RXF: la L-RXF, que se concentra en la emisión de electrones del orbital L, y la K-RXF, la cual usa radiación que penetra el hueso con más profundidad y se concentra en las emisiones del orbital K.

La información suministrada por dos técnicas difiere porque detectan diferentes tipos de depósitos de plomo en hueso. La técnica L-RXF parece identificar un depósito de plomo que está inmediatamente por debajo del periostio. Este pico podría corresponder a plomo recién depositado y se correlaciona con el metal que es secuestrable por el EDTA. En contraste, el método K-RXF suministra una visión más amplia, ya que penetra a mayor profundidad, aproximadamente de 20 a 40 mm dentro del hueso.

El número de fotones fluorescentes de plomo es comparado con el que llega de la hidroxiapatita, lo cual permite expresar la medición en microgramos de plomo por gramo de hueso mineral (µg Pb/g). Además, este aparato tiene dos características que lo han hecho adaptable para estudios epidemiológicos:

• a) La facilidad de su manejo.
• b) La adaptación de un programa que permite estimar la imprecisión de cada medida, como si fuera una desviación estándar de múltiples mediciones. Permitiendo hacer ajustes en los resultados finales.

La variabilidad inter e intrahueso es minimizada al tomar mediciones en hueso cortical y trabecular y realizar las mediciones en el mismo sitio. La exactitud del método ha sido probada con estudios en cadáveres, los cuales han mostrado una correlación de 0,98 con las mediciones químicas (4).

Tabla V:
Toma de muestras y análisis de plomo en sangre mediante espectrometría de absorción atómica (según norma I.N.S.H.T HA-2123) (Tomado de (7) )

Indicadores de efecto:


Deshidratasa eritrocitaria del ácido delta aminolevulínico (ALA-D: Este enzima es especialmente sensible al plomo, que ejerce sobre él una precoz acción inhibitoria, produciéndose como consecuencia una acumulación de D-aminolevulínico (ALA) . La reducción de la actividad de este enzima precede a todas las demás alteraciones metabólicas. El organismo parece disponer de una reserva importante de este enzima y es necesario que la acción inhibitoria afecte al menos a un 80% de esta reserva para que su sustrato, el ALA, comience a acumularse y aumente su excreción en orina (ALA-U) (13).

La inhibición del ALA-D es proporcional a la cantidad de plomo metabólicamente activo en los tejidos, ya que es proporcional a la cantidad de plomo movilizable por quelación con EDTA. Presenta una estrecha correlación negativa con el Pb-B, mientras que con las Protoporfirinas es estrechamente positiva en exposición estable (23).

El ALA-D podrá no solamente ser inhibido por la acción directa del plomo, sino también por intermediarios de la vía metabólica del Hem (coproporfirinógeno, protoporfirina IX) por mecanismo “feed-back”. El mercurio a fuertes concentraciones y el metilmercurio pueden también inhibir este enzima. Algunos estudios sugieren también que el alcohol puede potenciar la acción tóxica del plomo sobre la síntesis del Hemo (13).

Tras alejar al trabajador de la exposición al plomo, el ALA-D vuelve progresivamente a la normalidad, paralela e inversamente al Pb-B.

Sobre la base de los criterios actuales de exposición tolerable al plomo en medio profesional, el ALA-D es demasiado sensible como indicador para el control rutinario de los trabajadores, ya que la mínima concentración en la atmósfera de trabajo produce una reducción brusca de su actividad (13).

En trabajadores expuestos pueden darse falsos negativos en casos de hiperregeneración eritropoyética, como por ejemplo, en la anemia hemolítica y en la anemia post-hemorrágica.

El ALA-D se mide en Unidades Europeas (UE) con el Método Europeo estandarizado u otros (24).


Ácido Delta aminolevulínico utinario (ALA-U)
La acumulación de ALA y posterior aumento de la excreción urinaria del ALA-U se produce como consecuencia de la inhibición del plomo sobre el ALA-D y la estimulación del ALA-sintetasa. Numerosos estudios han demostrado que la excreción urinaria de este indicador está asociada a la cantidad de plomo metabólicamente activo en el organismo, lo que podrá indicar su utilización para evaluar la cantidad de plomo movilizable antes del tratamiento quelante (13).

En los trabajadores con exposición al plomo relativamente estable, la cantidad de ALA-U es proporcional a la concentración de Pb-U. El ALA-U aumenta algo más tardíamente que las protoporfirinas eritrocitarias. Cuando la exposición cesa, el Pb-B y Pb-U descienden más rápidamente que el ALA-U. Este hecho permitirá utilizar el ALA-U como indicador para el retorno al puesto del trabajador alejado de la exposición en tanto que evalúa el daño metabólico. Sin embargo, debido a la diferente densidad de las muestras de orina a lo largo del día, la variabilidad de niveles de ALA-U que pueden obtenerse limitan la validez de este parámetro para la evaluación individual de los trabajadores (25).

El ALA-U puede encontrarse anormalmente elevado en la porfiria aguda intermitente. Se mide en mg/g de creatinina. Como técnica analítica se utiliza el método Davis ó método equivalente (24).


Zinc-protoporfirina eritrocitaria (ZPP)

Protoporfirina eritrocitaria libre (EP)
En exposición estable, la ZPP comienza a aumentar cuando el nivel de Pb-B es de 35-40 µg /100 ml. En las mujeres el aumento comienza a concentraciones más bajas (Pb-B de 25-35 ?µg /100 ml) (25).

A pesar de que la correlación entre ZPP y Pb-B ha sido suficientemente demostrada hay que tener en cuenta el factor tiempo a la hora de relacionar estos dos parámetros. Por ejemplo, un cambio de tareas o de procedimientos en el trabajo o cambios a áreas de mayor o menor exposición, se reflejarán casi inmediatamente en la plumbemia, mientras que el cambio en la ZPP tardará en producirse. La relación entre Pb-B y ZPP puede verse afectada también por la exactitud y precisión de los métodos de medida (26).

La protoporfirina acumulada en los eritrocitos queda en su interior durante toda la vida de los mismos en el caso de exposición al plomo (13) . La ZPP permite una predicción aproximada de la cantidad de plomo quelable (25) . La normalización de este parámetro tras cesar la exposición, es más lenta que la del Pb-B e incluso que la del ALA-U. Igual que en el caso de la plumbemia, debe establecerse el nivel base de ZPP de cada trabajador nuevo antes de la exposición al plomo con el objeto de evaluar la sensiblidad individual al plomo (27-29).

Las situaciones que podrían modificar los niveles de ZPP, como la ferropenia o las alteraciones hepáticas, difícilmente pueden escapar al control del médico, conocedor del estado hematológico, bioquímico y enzimático del trabajador. La sensibilidad y especificidad de este test son suficientes como para proponerlo como método de vigilancia de los trabajadores expuestos al plomo (25) . Por la facilidad de la determinación actual de la ZPP, así como por el hecho de poder recogerse tanto en sangre capilar como venosa, y además ser barato, es el parámetro actualmente indicado para la valoración precoz del daño biológico del plomo sobre los trabajadores expuestos.

Puede medirse tanto en µg/100 ml de sangre como en? µg/ g Hb. La bibliografía describe varios métodos para la determinación de zinc-protoporfirina (básicamente fluorimétricos y por cromatografía líquida de alta resolución); los métodos que permiten una aplicación masiva se reducen prácticamente a dos: el método de dilución y el método del hematofluorímetro (12) . El método de dilución es extremadamente sencillo, muy económico y muy rápido ya que con las modernas técnicas de automatización pueden analizarse unas cien muestras por hora. Las muestras hasta su análisis pueden guardarse en nevera un mes y medio y periodos más largos si se guardan en congelador. Este método permite la toma de muestra en papel de filtro, evitándose de esta forma los problemas derivados del transporte y conservación de las muestras recogidas en tubo de vidrio. También requiere disponer de un fluorímetro, que aunque es un aparato de coste alto se puede utilizar para otros tipos de análisis. El método de hematofluorímetro es muy sencillo, económico, sumamente rápido y la instrumentación es sencilla y no costosa. Es un método de campo, en el que se puede obtener el resultado inmediatamente después de la toma de muestras. Éstas, si es necesario, se pueden guardar hasta una semana. Este método no permite trabajos con muestras congeladas, ni analizar muestras de sangre depositadas sobre el papel de filtro y su instrumentación no puede utilizarse para otros tipos de análisis. En resumen, los dos métodos permitan el barrido masivo de grandes masas de población. Es precisamente en esta decisión, de la detección de los individuos en los que es preciso investigar una posible impregnación de plomo, donde la zinc-protoporfirina supone una auténtica novedad prevencionista. La elección de una u otra metodología depende de las necesidades concretas del usuario (12).

Hay que tener en cuenta que al utilizar la zinc-protoporfirina como test de barrido para la detección de individuos sospechosos de saturnismo se asume necesariamente un cierto riesgo de error. A causa del carácter experimental de la determinación analítica (que implica por tanto una cierta imprecisión) y de la variabilidad de las respuestas individuales, aparecerán siempre casos falsos negativos (individuos que realmente tienen tasas elevadas de plomo en sangre y pasan desapercibidos en el test) y casos falsos positivos (individuos con plumbemia baja y son detectados en el test). Ambos están íntimamente ligados y reducir el número de unos implica necesariamente aumentar el número de los otros. En la TABLA VI se ilustra esta interrelación.

Como el defecto de Fe provoca también el aumento de la cinc-protoporfirina, permite detectar también ferropenias que habitualmente no son detectadas hasta que alcanzan el estadio de anemias.


Test de elección para la monitorización biológica de la exposición al plomo: La comprensión del riesgo individual sólo puede hacerse si se combina un test que indique el grado de exposición con un test de efecto que informe del grado de interferencia metabólica del plomo.

En este sentido la ACGIH (20) y la OIT (30) sugieren la utilización simultánea de la plumbemia (Pb-B) y la protoporfirina zinc (ZPP) como tests de monitorización biológica.

La plumbemia permite la evaluación tanto de la dosis interna como de la exposición actual, mientras que la ZPP nos informa del efecto y permite la evaluación de la carga corporal y de la exposición anterior.

Si además conocemos la concentración de plomo ambiental a nivel del trabajador en el puesto de trabajo, la interpretación de los valores biológicos cobra un sentido integral (31).

La relación plumbemia-ZPP puede verse afectada por algunos factores como la variabilidad de la exposición y el período de tiempo que transcurre entre el aumento de Pb-B y el aumento de ZPP entre otros.

Se valorará el interés de añadir el ALA-D si la exposición es moderada, o el ALA-U si los valores ambientales superan el nivel de acción del plomo o especialmente cuando superan su TLV (threshold limit value) valor límite ambiental (32).

Tabla VI:
Test de screening de la ZPP (T omado de ( 12) )

Valor normal de ZPP x = 23 µ g /100 ml. Margen superior de normalidad (x + 2 SD = 40 µ g /100 ml).

Indicadores de susceptibilidad genética individual:
La influencia genética en intoxicación por plomo está siendo todavía definida, aunque varios estudios han tratado de aclarar la posible relación entre la presencia de algunos polimorfismos genéticos y una mayor vulnerabilidad al plomo en determinados individuos (33).

Se han identificado tres genes que pueden influir en la acumulación y toxicocinética del plomo.

1. El gen que codifica para la ALAD ha sido el más estudiado, tanto en población humana como en modelos animales, pero todavía no están claras las consecuencias de la presencia de los distintos alelos para la vulnerabilidad al plomo. Tiene dos isoformas, de las cuales el ALAD2 presenta mayor afinidad por el plomo. De tal manera que los individuos con el genotipo ALAD1-2 ó ALAD2-2 tienden a tener mayor nivel de plumbemia que aquellos con el ALAD1-1 (34).
   
   
2. El gen que codifica para el receptor de la vitamina D (VDR), implicado en la absorción de calcio en el intestino y en los tejidos ricos en éste, como es el hueso, puede influir en los niveles de plumbemia especialmente cuando los niveles de plomo son lo suficientemente altos como para competir con el calcio disponible. Tiene al menos dos alelos (b y B) y tres variantes genotípicas (bb, BB, Bb) (34).
   
   En población laboral expuesta al plomo, los individuos con el alelo B presentan una mayor capacidad de unión al plomo así como un mayor nivel de plumbemia y de plomo en hueso (35).
   
   
3. Otro gen relacionado con la variabilidad interindividual en la capacidad para fijar plomo es el HFE, que codifica para una proteína del mismo nombre implicada en los fenómenos de absorción de hierro y cuyas mutaciones son la base de la hemocromatosis hereditaria. Las variantes polimorficas de este gen pueden influir en la absorción del plomo debido a la relación entre el transporte del plomo y el hierro. Los sujetos homocigotos para alguna mutación acumulan más plomo que los individuos normales. Los individuos heterocigotos muestran niveles intermedios de plumbemia. Por lo que existe una fuerte evidencia de que este gen puede influir en la susceptibilidad a un aumento de la absorción de plomo (33).

El papel de los genes VDR y HFE está menos claros que el del ALAD. Los dos están involucrados en el transporte y bioacumulación de otros cationes bivalentes a través del tracto intestinal y por esta razón pueden influir también en la absorción del plomo. Serán necesarios más estudios para definir sus respectivos papeles. En cualquier caso, parece claro que la investigación de polimorfismos genéticos determinará el descubrimiento de nuevas asociaciones con susceptibilidades a intoxicación al plomo (33).

Protocolo sanitario específico de los/as trabajadores/as expuestos/as a plomo inorgánico


Exámen inicial:
El examen médico debe hacerse antes, o en los 15 primeros días del comienzo del trabajo (exposición). Realizándose una historia laboral , una historia clínica , y la anamnesis donde se remarcarán los antecedentes personales de patología gastrointestinal, hepática, cardiovascular, renal, hematológica y neuropsiquiátrica que en definitiva suponen los órganos diana donde se pueden reflejar los síntomas de toxicidad del plomo (8).

Tambien realizaremos una exploración clínica especifica de ?piel y faneras, cavidad bucal,? abdomen, tensión arterial, auscultación cardíaca, evaluación de la función ventilatoria nasal y pulmonar en el caso de prever la necesidad de utilizar equipos respiratorios de protección personal y exploración del sistema nervioso central y periférico (8).

Para el control biológico y estudios complementarios específicos se realizaran las siguientes determinaciones analíticas: ?Hematimetría completa, pruebas hepáticas: bilirrubina total, albúmina, fosfatasas alcalinas, GOT, GPT y GGT, urea, creatinina,? plumbemia y ?zinc-protoporfirina eritrocitaria (8).

Es necesario tener un conocimiento previo sobre las condiciones de exposición que concurren en el trabajador a valorar.

En el examen previo, la existencia de alguna de las patologías, que se citan en la TABLA VII, debe ser considerada como un criterio de inaptitud para los puestos de trabajo expuestos al plomo.

Es absolutamente necesario administrar tras el reconocimiento médico inicial unas normas de educación sanitaria para todos los trabajadores expuestos, a fin de minimizar el riesgo. A todos los trabajadores expuestos al plomo se les facilitará información detallada y suficiente sobre:

• Riesgos para la salud derivados del trabajo con plomo incluyendo los riesgos potenciales para el feto y para el lactante.
  
  
• Información relativa a las concentraciones límites y a las normas para la evaluación y control ambiental.
  
  
• Las medidas higiénico-preventivas a adoptar por los trabajadores.
  
  
• Peligros que comporta a los trabajadores potencialmente expuestos, fumar, beber y comer en los puestos de trabajo, y la consiguiente prohibición.
  
  
• Utilidad y obligatoriedad, en su caso, del uso de ropa de trabajo y medios de protección personal preceptivos, el correcto empleo y conservación de los mismos de acuerdo con lo establecido en el Reglamento para la prevención de riesgos y protección de la salud de los trabajadores por la presencia de plomo metálico y sus compuestos iónicos en el ambiente de trabajo (5).

Exámen periódico
Se realizará con una periodicidad mínima anual. La frecuencia de los controles periódicos aumentará con el grado de exposición, tal como se indica en la TABLA III.

La anámnesis general prestará especial atención a los síntomas subjetivos que pueden tener relación con la toxicidad del plomo, como son: alteraciones del sueño, pérdida de memoria, cefaleas, trastornos de carácter, ansiedad, astenia, adelgazamiento, ?parestesias, debilidad muscular, dificultad de extensión de la mano, anorexia, estreñimiento, crisis diarréicas, dolores abdominales, epigastralgias, nicturia, orinas coléricas y trastornos de la libido (8).

La exploración clínica especifica valorará los mismos parámetros que en el examen inicial junto con la ?exploración neurológica que debe incluir: pares craneales, ?pruebas cerebelosas, ?sensibilidad, fuerza y reflejos tendinosos (8).

El control biológico y estudios complementarios específicos: se realizan las mismas que en el examen inicial. Las valoraciones de Pb-B y ZPP se realizarán con la frecuencia que requiera el grado de exposición (TABLA III).

Criterios de cambio preventivo de puesto de trabajo (alejamiento de la exposición):

• Mujeres embarazadas ó en periodo de lactancia.
  
  
• En el caso de superación de cualquiera de los valores biológicos o ambientales calificados como exposición de riesgo IV en la TABLA III propuesta como referencia. El retorno al puesto de trabajo tendrá como criterio una plumbemia menor de 60 µgr/100 ml y un nivel de ALA-U inferior a 12 mg/g de creatinina.
  
  
• En el caso de aparición de síntomas susceptibles de ser causados por el plomo, si se acompañan de alteraciones de alguno de los tests específicos, incluso si éstos no alcanzan el valor límite. En este caso, el criterio clínico debe prevalecer como indicador para el alejamiento del puesto de trabajo. Está indicado también completar la información con la determinación de otros indicadores biológicos específicos, a efectos de precisar el diagnóstico (ALA-D, ALA-U, Pb-U).
  
  
• Si al tercer mes de comienzo de la exposición, el trabajador nuevo presenta una ZPP mayor que tres veces la ZPP medida en el examen previo, hay que examinar si existe alguna patología de base como la ferropenia que lo justifique. Si no hay ningún dato que explique este nivel de ZPP, hay que considerar que el trabajador es excesivamente sensible al plomo, y habrá que alejarlo de la exposición.
  
  Si no se puede trasladar al trabajador a un puesto de no exposición al plomo, se contemplará la incapacidad temporal, especialmente en el caso de mujeres embarazadas o en período de lactancia (8).

Normas para la cumplimentación del protocolo específico
El protocolo de vigilancia de los trabajadores expuestos al plomo comprende la valoración ambiental y un examen médico inicial. Del análisis conjunto de ambas valoraciones se determina el riesgo a que está sometido del trabajador, siendo éste el parámetro que marca la frecuencia con la que se han de establecer los distintos controles tanto biológicos como ambientales de ese puesto de trabajo concreto.

La TABLA III recoge la frecuencia con la que debe ser realizado el seguimiento biológico de los trabajadores expuestos en función de su nivel de riesgo. Por otra parte en los casos de control de retorno al puesto de trabajo tras alejamiento por absorción excesiva, o en los casos solicitados por el propio trabajador se harán con la frecuencia que, a criterio médico, cada caso requiera. Además pueden efectuarse más frecuentemente en algunas circunstancias como (8):

• Periodo de adaptación del trabajador nuevo: se realizará en el tercer mes después del comienzo del trabajo.
  
  
• Trabajos de corta duración en presencia de altas concentraciones de plomo.
  
  
• Aparición de síntomas sugestivos de intoxicación en cualquiera de sus grados.
  
  
• Control de retorno al trabajo tras cambio preventivo de puesto ó baja por absorción excesiva de plomo.

Por otra parte, para poder establecer una vigilancia y control epidemiológico de la situación general de los trabajadores expuestos al plomo, es necesario que de los distintos servicios de prevención se facilite información a la Autoridad Sanitaria encargada de la vigilancia y control epidemiológico de salud laboral en cada Comunidad Autónoma, de modo que se pueda establecer una aproximación a la situación general dentro de dicha Comunidad y por extensión a nivel Estatal.


Legislación aplicable

• Orden del Ministerio de Trabajo y Seguridad Social de 9 de Abril de 1986, por la que se aprueba el Reglamento para la Prevención de riesgos y protección de la salud de los trabajadores por la presencia de plomo metálico y sus compuestos iónicos en el ambiente de trabajo. BOE nº 98, 24 de Abril de 1986; 14637-14641.
  
  
• Diario Oficial de las Comunidades Europeas, Directiva 77/312/CEE de 29 de Marzo de 1977. Vigilancia biológica de la población contra el peligro del saturnismo. L 105, de 28.04.77 Edición especial española capítulo 5 volumen 2 página 125.
  
  
• Real Decreto 374/2001, del 6 de abril sobre la protección de la salud y seguridad de los trabajadores contra los riesgos relacionados con los agentes químicos durante el trabajo.

Tabla VI:
Criterios de inaptitud

Bibliografía:

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2. J. Ladrón de Guevara, V. Moya Pueyo. Toxicología médica, clínica y laboral. Interamericana 1995; 231-235.
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4. L. H. Sanín, T. González-Cossío, I. Romieu. M. Hernández-Avila. Acumulación de plomo en hueso y sus efectos en la salud . Salud Publica Mex 1998;40:359-368
5. Orden del Ministerio de Trabajo y Seguridad Social de 9 de Abril de 1986, por la que se aprueba el Reglamento para la Prevención de riesgos y protección de la salud de los trabajadores por la presencia de plomo métalico y sus compuestos iónicos en el ambiente de trabajo. BOE nº 98, 24 de Abril de 1986; 14637-41.
6. OSHA. Occupational Exposure to Lead. Federal Register. 1978; Vol. 43. nº 220.
7. E. Gadea Carrera, J. Bartual Sánchez. Nota Técnica de Prevención 165: Plomo. Normas para su evaluación y control. INSHT. 2002.
8. Protocolos de vigilancia sanitaria específica. Plomo. Comisión de Salud Pública. Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Consumo. 1996
9. Lan Zuzendaritza/Direccion de Trabajo del Gobierno Vasco. Higiene eta Segurantza lanean/Seguridad e Higiene en el trabajo. Servicio Central de publicaciones.Monografia Plomo 1986; 2.
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